Kort svar
Patientens medicinska säkerhet kommer först. Kontakta ansvarig läkare, säkra ordination och läkemedelsuppgifter, rapportera avvikelsen och utred både det enskilda förloppet och de organisatoriska förutsättningarna.
Gör detta först
De första åtgärderna
- Kontakta medicinskt ansvarig funktion och bedöm behov av övervakning eller behandling.
- Säkra läkemedel, förpackning, ordination, signering och relevanta systemloggar.
- Stoppa samma risk för andra patienter och rapportera avvikelsen.
Kontroll före nästa steg
Chefens checklista
- 01Vad gavs, till vem, när, hur och i förhållande till ordinationen?
- 02Har patienten informerats och fått nödvändig uppföljning?
- 03Berör felet delegering, behörighet, förvaring eller tekniskt system?
- 04Ska biverkning, vårdskada eller Lex Maria bedömas?
- 05Finns fler patienter med samma ordination, produkt eller processrisk?
- 06Är åtgärder och effekt dokumenterade och uppföljda?
Undvik detta
- Att ändra signering eller ordination i efterhand utan spårbarhet.
- Att nöja sig med att en person varit ouppmärksam.
- Att vänta med patientinformation tills all orsaksanalys är klar.
När ska specialist kopplas in?
- Allvarlig skada, dödsfall eller risk för upprepning.
- Narkotikaklassat läkemedel saknas eller manipulation misstänks.
- Felet berör ett system, en produkt eller flera enheter.
Vanliga frågor om situationen
Vad ska en chef göra först när ett läkemedelsfel har inträffat?
Kontakta medicinskt ansvarig funktion och bedöm behov av övervakning eller behandling. Säkra läkemedel, förpackning, ordination, signering och relevanta systemloggar. Stoppa samma risk för andra patienter och rapportera avvikelsen.
Vilka kontroller är viktigast före nästa beslut?
Vad gavs, till vem, när, hur och i förhållande till ordinationen? Har patienten informerats och fått nödvändig uppföljning? Berör felet delegering, behörighet, förvaring eller tekniskt system? Ska biverkning, vårdskada eller Lex Maria bedömas?
När ska specialist eller högre ledning kopplas in?
Allvarlig skada, dödsfall eller risk för upprepning. Narkotikaklassat läkemedel saknas eller manipulation misstänks. Felet berör ett system, en produkt eller flera enheter.
Rättsliga utgångspunkter
Fördjupa bedömningen i de relaterade juridikguiderna och kontrollera alltid aktuell lydelse i primärkällan.
- Socialstyrelsen: HSLF-FS 2017:37Officiell källa
- Socialstyrelsen: delegera läkemedelshanteringOfficiell källa
- Patientsäkerhetslag (2010:659)Officiell källa
- Socialstyrelsen: hälso- och sjukvårdens ansvarOfficiell källa
- IVO: Lex MariaOfficiell källa
- Patientdatalag (2008:355)Officiell källa
- Socialstyrelsen: journalföring och personuppgifterOfficiell källa
Avgränsning: Guiden är generell information och praktiskt beslutsstöd. Den ersätter inte bedömning av omständigheterna i det enskilda ärendet.